お名前 (必須）

性別
---男女

ふりかな

現在の年齢 (必須）
---20歳未満20~29歳30~39歳40~49歳50~59歳60~64歳65歳以上

調子が悪くなり始めたのは何歳頃ですか？ (必須）
---20歳未満20~29歳30~39歳40~49歳50~59歳60~64歳65歳以上

調子が悪くなり始めた時期に加入していた年金の種類は？ (必須）
---厚生年金（会社員・会社役員）国民年金（無職・主婦・自営業・20歳未満）共済年金（公務員）その他

傷病名 (必須）

具体的な症状 (必須）

現在、仕事をしていますか？
はいいいえ

お住まい (必須）
---千代田区中央区港区新宿区文京区台東区墨田区江東区品川区目黒区大田区世田谷区渋谷区中野区杉並区豊島区北区荒川区板橋区練馬区足立区葛飾区江戸川区東京都23区以外神奈川県千葉県埼玉県その他

メールアドレス (必須）

ご連絡可能な電話番号 (必須）
※病状などをお伺いする場合がございますので、ご連絡が可能な電話番号をご記載下さい。

個人情報保護方針※

個人情報保護方針に同意する

Δ